Adesione al Protocollo d'intesa tra AIFI-Lazio e FIMMG Lazio e richiesta di iscrizione nel database online LP AIFI:

           
Informazioni anagrafiche
Nome:
Cognome:
Luogo Nascita
Data Nascita: / / (dd/mm/yyyy)
 
Codice fiscale:
Partita IVA
 
Tessera AIFI N°

Fisioterapista socio AIFI in regola con tutte le quote di iscrizione, DICHIARA sotto la propria responsabilità di aver letto (la versione integrale è presente sul sito www.aifilazio.net), compreso e di aver avuto ogni possibilità di richiedere ulteriori chiarificazioni nel merito, tutta la documentazione inerente al Protocollo d’intesa tra AIFI-Lazio e FIMMG Lazio. CHIEDE quindi di aderire al suddetto protocollo (modificabile e/o annullabile da FIMMG Lazio ed AIFI-Lazio in ogni momento), accettandolo, condividendone ogni punto ed impegnandosi a rispettarlo. Qualora AIFILazio decidesse di apporre qualche modifica, egli, avvisato tramite newsletter o e-mail, si impegna a presentare entro 30 (TRENTA) giorni una nuova richiesta indicata dall’Ufficio di Presidenza Regionale dell’Associazione, in mancanza della quale la sua iscrizione allo stesso decade senza preavviso. CHIEDE di essere inserito nel “database Liberi Professionisti”, accettando inoltre che AIFI-Lazio utilizzi il suo nominativo ed i suoi dati per tutte le iniziative pubblicitarie che riterrà opportune. DICHIARA , sotto la propria responsabilità, di individuare le seguenti aree di interesse professionale specifico (preferibilmente un massimo di 3, come da punti 2 e 2.1 del protocollo stesso) e di aver attivato una Polizza Assicurativa RC Professionale (di cui invia copia), impegnandosi a rinnovarla ogni anno. SI IMPEGNA : 1) a rispettare il Codice Deontologico adottato dall’AIFI; 2) a far firmare a tutti i suoi pazienti i seguenti documenti (scaricabili dal sito www.aifilazio.net): A – il modulo di “Consenso informato al trattamento fisioterapico”; B – il modulo di “Consenso al trattamento dei dati sensibili”; 3) a rispettare, tra accoglienza del paziente, valutazione fisioterapica e trattamento fisioterapico, un tempo minimo di 30-45 minuti (comunque suscettibile di modifiche secondo le diverse patologie, sempre dopo averne dato informazione al paziente); 4) a fornire al paziente, alla fine del trattamento, una breve relazione fisioterapica con l’indicazione di consegnarla al proprio Medico.

                          
Recapiti Residenziali
Comune di Residenza:
Indirizzo Residenza:
Civ/Int
C.A.P.:
 
Informazioni professionali
Tipologia Lavorativa: Ambulatoriale    Domiciliare     Ambulatoriale e Domiciliare
 
Aree di interesse professionale specifico
(vedi punti 2 e 2.1 del protocollo d'intesa)
(selezionare al massimo 3 voci)
Ortopedica
Neurologica
Disordini Muscolo Scheletrici
Internistica
Pediatrica
Geriatrica
Sportiva
Flebolinfologica
Respiratoria
Oncologica
Uroginecologica
Reumatologica
 
 
Recapiti professionali
Provincia di competenza professionale:
Sede proprio Studio Professionale o Centro Fisioterapico (da indicare solo per tipologia ambulatoriale):
Comune:
Indirizzo:
Civ/Int
C.A.P.:
Telefono:
FAX:
 
Altri dati utili:
E-Mail:
Sito Web:
Cellulare Professionale:

N.B.: La seguente autodichiarazione avrà validità fintanto che il Fisioterapista resterà Socio di AIFI-Lazio e finchè saranno rispettate tutte le condizioni indicate. L'Ufficio di Presidenza Regionale si riserva la facoltà di richiedere al Socio tutte le eventuali documentazioni in merito. Non verrÀ data, altrimenti, alcuna comunicazione della cancellazione del suo nominativo dal database.

ADESIONE DLG 196/2003 :
ADESIONE protocollo d'intesa AIFI-FIMMG :
ADESIONE Visibilità :